منظمة خدمات صحة السكان

ما نقوم به

يحدد PHSO ويطور وينفذ ويقيم برامج رعاية مبتكرة تحسن الجودة، وتعزز العدالة، وتمنع حالات الاستشفاء غير الضرورية، وزيارات قسم الطوارئ، ودخول أو إعادة دخول مرافق التمريض الماهرة. نقدم أيضًا للمرضى مزيدًا من الخيارات في كيفية وأين يتلقون الرعاية.

من خلال تقليل الاستخدام غير المتمركز حول المريض لخدمات الرعاية الصحية، خاصة خلال فترة الوصول المحدود والقدرة، نزيد من الوصول إلى الرعاية في الوقت المناسب للمرضى ذوي الاحتياجات الحادة والمعقدة.

غالبًا ما يحتاج المرضى المصابون بأمراض مزمنة ولديهم حالات متعددة إلى دعم إضافي لتنسيق رعايتهم والتنقل في النظام. تم تصميم برنامج إدارة الرعاية المتكاملة (iCMP)، الذي يستهدف البالغين والأطفال، وبرنامج iCMP Plus لدعم المرضى ذوي الاحتياجات الأكثر تعقيدًا.

تهدف هذه البرامج إلى مساعدة المرضى على البقاء بصحة أفضل لفترة أطول من خلال توفير الرعاية المتخصصة والخدمات التي يحتاجونها لمنع المضاعفات وتجنب الاستشفاء. يقدم iCMP إدارة رعاية طويلة الأمد مدمجة في الرعاية الأولية للمرضى ذوي الحالات الطبية والسلوكية المعقدة، بالإضافة إلى أنماط استخدام الرعاية الصحية العالية.

أظهرت الأبحاث أن iCMP هو استراتيجية فعالة للصحة السكانية تساعد في تقليل حالات الاستشفاء غير الضرورية وتقليل التكاليف العامة للرعاية الصحية.

بالإضافة إلى الطاقم السريري، يتضمن فريق iCMP خبراء إداريين يساعدون في إدارة ومراقبة وتحسين هذه البرامج بشكل مستمر.

تماشيًا مع الأهداف الاستراتيجية للجودة لمكتب المدير الطبي، يدعم فريق عمليات الجودة في منظمة خدمات إدارة صحة السكان (PHSO) مقدمي الرعاية الصحية عبر ماس جنرال بريغهام لتحسين أداء الجودة لجميع المرضى.

يتضمن الفريق منسقي صحة السكان الذين يقدمون الدعم لمقدمي الرعاية في المواقع السريرية، مثل إجراء التواصل مع المرضى، لمساعدتهم في تلقي خدمات قائمة على الأدلة في الوقت المناسب.

تركز منظمة PHSO بشكل خاص على المجالات التالية للجودة:

• التحكم في ضغط الدم لمرضى ارتفاع ضغط الدم
• التحكم في ضغط الدم لمرضى السكري
• التحكم في مستوى السكر التراكمي (HbA1C) لمرضى السكري
• فحص علاج السرطان للقولون والمستقيم
• فحص ومتابعة الاكتئاب للبالغين والأطفال
• تطعيمات الأطفال والمراهقين
• زيارات الرعاية الصحية الدورية للأطفال والمراهقين

برنامج إدارة CKM هو برنامج مبتكر لتقديم الرعاية لمساعدة المرضى الذين يعانون من متلازمة القلب والأوعية الدموية، والكلى، والتمثيل الغذائي (CKM). يستخدم البرنامج خوارزميات قائمة على الأدلة وعلاج طبي موجه وفقًا للإرشادات (GDMT).

يتكون الفريق من صيادلة، وممارسين متقدمين، ومرشدين للمرضى، وأطباء متخصصين يعملون معًا لتقديم إشراف سريري شامل. بمجرد التسجيل، يتلقى المرضى فحوصات منتظمة عبر الهاتف أو الرسائل النصية أو البريد الإلكتروني. يقدم الفريق إدارة الأدوية، والتعليم، والإجابات على الأسئلة، مما يساعد المرضى على البقاء على المسار الصحيح مع خطة علاجهم.

برنامج PHSO لمرض الكلى المزمن المتقدم (CKD) مصمم لدعم المرضى خلال الانتقال من مرض الكلى المزمن إلى الفشل الكلوي بطريقة استباقية ومركزة على المريض. بدلاً من الاعتماد على بدء غسيل الكلى العاجل في المستشفى، يركز البرنامج على التعليم، وخيارات غسيل الكلى في المنزل، والرعاية الخارجية المنسقة.

يتضمن فريق رعاية CKD مزود ممارسة متقدمة وموظفين دعم مخصصين ينظمون، ويراقبون، ويحسنون البرنامج بشكل مستمر حسب الحاجة لخدمة احتياجات مرضانا بأفضل شكل.

برنامج إعادة إدخال PHSO مصمم لدعم المرضى بعد الإقامة في المستشفى وتقليل احتمالية إعادة الإدخال. سيتواصل فريق رعاية مركزي يتألف من ممرض، وصيدلي، ومنسق مع المرضى الذين هم في خطر عالي لإعادة الإدخال.

يقوم الفريق السريري بإجراء تقييمات للمرضى، ويقوم بمراجعة الأدوية لضمان تناول المرضى لها بشكل صحيح، ويساعد في جدولة المواعيد اللاحقة مع مقدم الرعاية الأولية لكل مريض.

يستخدم البرنامج البيانات لتحديد المرضى الذين سيستفيدون أكثر، ويستخدم التكنولوجيا لتحسين تنسيق الرعاية، وكفاءة العيادات، وتعليم المرضى. تشير النتائج الأولية إلى أن البرنامج يقلل بشكل فعال من إعادة إدخال المرضى إلى المستشفى دون حاجة.

برنامج توثيق المخاطر هو التوثيق الدقيق وترميز التشخيصات المزمنة والمعقدة كل عام في السجل الطبي لكل مريض. تولد هذه المعلومات درجة مخاطر، تعكس الاستخدام المتوقع للموارد (دولارات المطالبات) لمريض مقارنةً بالمتوسط.

تستخدم شركات التأمين الصحي هذه الدرجات لتشكيل منتجات الرعاية القائمة على القيمة التي تعكس التعقيد الطبي لأعضائها. الأهم من ذلك، يساعد التوثيق الدقيق للمخاطر المرضى في الوصول إلى الرعاية والموارد لإدارة حالاتهم.

يتضمن فريق توثيق المخاطر في PHSO ممرضين متخصصين في الترميز يقومون بمراجعة السجلات. وعند الاقتضاء، ينبهون مقدمي الرعاية الصحية إلى الأمراض المزمنة التي ربما لم تُراجع أو يُعاد تقييمها، أو إلى تشخيصات جديدة محتملة تستند إلى نتائج التقييمات والفحوصات السريرية. يدعم فريق إداري البرنامج من خلال توفير التعليم والأدوات لمساعدة الأطباء في تحسين التوثيق وتنسيق الرعاية.

يتضمن فريق برنامج الصحة السلوكية في PHSO مبادرتين رئيسيتين لتحسين الرعاية الصحية السلوكية لمرضى Mass General Brigham. أولًا، من خلال شراكتنا مع كونسيرت هيلث، نساعد في ضمان حصول المرضى على خدمات الرعاية التعاونية. توظّف كونسيرت هيلث مديري رعاية في مجال الصحة السلوكية (من الأخصائيين الاجتماعيين المرخصين والأخصائيين الإكلينيكيين في الصحة السلوكية)، يعملون مع المرضى باستخدام أساليب علاجية تركز على الحلول للحد من الأعراض. يعمل الأطباء النفسيون أيضًا كمستشارين لأطباء الرعاية الأولية للمرضى، ويقدمون مراجعات للحالات، وتوصيات للعلاج، وإرشادات للأدوية.

ثانيًا، يتضمن فريق برنامج الصحة السلوكية لدينا أخصائيين اجتماعيين ومستشارين للصحة النفسية يركزون على المرضى الذين ينتقلون من أقسام الطوارئ ووحدات الصحة السلوكية الداخلية. يُجرون تقييمات ما بعد الخروج من المستشفى وتقييمات مستوى الرعاية، ويُنفذون خطط رعاية تربط المرضى بخدمات العلاج والدعم طويلة الأمد المقدمة في المجتمع. الهدف هو مساعدة المرضى على الاستقرار، والعودة إلى مجتمعاتهم، وتجنب إعادة إدخالهم إلى المستشفى في المستقبل.

يتعاون فريق إدارة رعاية ما بعد الحادة مع فريق إدارة استمرارية الرعاية في ماس جنرال بريغهام، والمواقع السريرية، وشبكة موثوقة من مقدمي رعاية ما بعد الحادة لدعم الانتقالات السلسة والرعاية عالية الجودة بعد الإقامة في المستشفى.

مهمتنا هي ضمان الاستخدام الأمثل لرعاية ما بعد الحادة، وربط المرضى بالرعاية المناسبة في الوقت المناسب - بما في ذلك في المنزل عند الإمكان - وتحسين الإحالات لأماكن الرعاية المناسبة بعد الحادة، وإدارة مدة الإقامة في مراكز الرعاية الماهرة، وتقليل إعادة إدخال المستشفى.

لدعم هذه المهمة، يتابع مديرو الرعاية الانتقالية المرضى الذين يتلقون الرعاية في مراكز الرعاية الماهرة ضمن تعاون ماس جنرال بريغهام، ويساعدون في إدارة إقامتهم وضمان المتابعة في الوقت المناسب.

لقد أطلقنا مؤخرًا شبكة ماس جنرال بريغهام للرعاية الصحية المنزلية، والتي ستبسط عملية إحالة الرعاية الصحية المنزلية.

فريقنا

يجمع الفريق المركزي لـ PHSO بين الخبراء في الاستراتيجية، والتحليل المالي، وتطوير المنتجات والخدمات، وتنفيذ البرامج، وتقييم البرامج. نحن منظمون عمدًا للقيام بشيئين: تحسين رعاية المرضى وتقديم نتائج قوية في عقودنا القائمة على القيمة مع مزودي الرعاية الصحية.

يتضمن فريقنا مجموعات متخصصة تعمل معًا لدفع التقدم:

• العمليات الشبكية والسريرية: يعمل على إشراك الموظفين وأصحاب المصلحة والمستخدمين النهائيين في إدارة الحلول المستقرة، ومتابعة الأداء، وتعزيز التحسين المستمر. يعمل هذا الفريق مع شبكة مزود الرعاية الصحية في Mass General Brigham لدعم أهداف منظمة خدمات صحة السكان في مجال الرعاية الصحية الأولية، ويدمج خدمات المنظمة ضمن سير العمل في ممارسات الرعاية الصحية الأولية.
• الاستراتيجية وتطوير المنتجات الجديدة: تحويل الفرص إلى أفعال من خلال تطوير وإطلاق حلول سريرية جديدة. تم تصميم هذه الحلول لتكون متمحورة حول المريض ومناسبة للاستخدام من قبل فرق الرعاية.
• الاستراتيجية المالية: تحدد وتُقيّم الفرص كميًا، ثم توجه الفرق لتحقيق الأهداف المالية التي تدعم الاستدامة طويلة الأمد وإعادة الاستثمار في رعاية المرضى.

هيكلنا مبني على أساس قوي من التكنولوجيا والبيانات. تساعدنا هذه الأدوات في اتخاذ قرارات مستنيرة، وقياس الأثر، وتسهيل عملنا.