La atención basada en la investigación cambia el pronóstico de un paciente que enfrenta una amputación de pierna
Todo comenzó con una ampolla en el dedo gordo de su pie izquierdo.
John O'Connell, residente del North End de Boston, tiene diabetes, por lo que visitaba regularmente a su podólogo para asegurarse de que la ampolla no se infectara. La diabetes puede afectar la capacidad del cuerpo para sanar heridas, especialmente en los pies. Las personas con diabetes a menudo tienen una circulación reducida y daño nervioso (neuropatía diabética), lo que dificulta notar lesiones y combatir infecciones.
Una mañana de enero, en medio de una tormenta que cubrió la ciudad con casi dos pies de nieve, John se aventuró a salir para quitar la nieve de su auto. Como tiene neuropatía diabética, no pudo sentir qué tan frío se estaba poniendo su pie izquierdo. Para cuando regresó al interior, el daño ya estaba hecho. El dedo del pie con la ampolla se había vuelto gris. Durante los siguientes dos días, gradualmente se volvió negro.
Los médicos del Centro de Heridas del Massachusetts General Hospital diagnosticaron a John con enfermedad arterial periférica agravada por congelación. La situación se intensificó rápidamente: se había desarrollado gangrena, una afección peligrosa causada por la falta de flujo sanguíneo (isquemia) al tejido afectado. Para evitar que se extendiera por el pie y la pierna, podría ser necesaria una amputación de pierna por debajo de la rodilla.
Sin embargo, había una alternativa: un estudio clínico que ofrecía un procedimiento quirúrgico innovador para pacientes con isquemia crónica que amenaza la extremidad y sin otras opciones de tratamiento salvo la amputación. Decidido a salvar la mayor parte posible de su pierna, John aceptó.
El resultado ha sido mejor de lo que él podría haber imaginado.
"Estoy muy agradecido por todo lo que Mass General Brigham ha hecho por mí", dijo John, de 63 años. "Todo lo que tengo que hacer es ponerme un zapato y puedo moverme por la casa, sacar la basura, lavar los platos, jugar al golf y salir a caminar. Esas son las actividades cotidianas que realmente aprecio."
John con su esposa, Patrice
Con el aumento de la diabetes, atendemos cada vez a más pacientes sin flujo sanguíneo en las piernas", dijo. "Sin embargo, la amputación puede provocar inactividad, lo que aumenta el riesgo de problemas cardíacos, accidentes cerebrovasculares, depresión e incluso la muerte. Considero que la DVA no solo salva una pierna, sino también una vida.
Dra. Anahita Dua, MD
- Cirujana vascular, Mass General Brigham
El estudio PROMISE II ofrece esperanza
En el Centro de Heridas, el cirujano de quemaduras Jeremy Goverman, MD, dijo que sería necesario extirpar quirúrgicamente el dedo gordo de John. También advirtió que, sin intervención, John se enfrentaba a la posibilidad de una amputación de pierna. Sin embargo, el Dr. Goverman presentó una alternativa: el estudio PROMISE II. Mass General fue uno de los 19 centros de EE. UU. que participaron en el ensayo, el cual evaluaba la arterialización venosa profunda (DVA, por sus siglas en inglés) como una posible opción para salvar extremidades en pacientes con CLTI.
Para ayudar a John a explorar sus opciones, el Dr. Goverman lo remitió a la cirujana vascular Dra. Anahita Dua, MD, una de las únicas cirujanas vasculares del país que realiza la DVA. Ella es codirectora del Programa de Evaluación y Prevención de Amputaciones de Extremidades de Mass General y forma parte de la facultad de cardiología y cirugía vascular de Mass General Brigham.
La Dra. Dua concluyó rápidamente que John no tenía circulación sanguínea en el pie izquierdo, lo que ponía su pierna izquierda en grave peligro. Las opciones quirúrgicas convencionales no restaurarían el flujo sanguíneo, y a ella le preocupaban las consecuencias de amputar la pierna.
"Con el aumento de la diabetes, estamos viendo cada vez más pacientes sin flujo sanguíneo en las piernas", dijo ella. "Sin embargo, la amputación puede provocar inactividad, lo que aumenta el riesgo de problemas cardíacos, accidentes cerebrovasculares, depresión e incluso la muerte. Considero que la DVA no solo salva una pierna, sino también una vida."
La Dra. Dua se encuentra entre los médicos de Mass General que ayudaron a desarrollar y perfeccionar la DVA a través del estudio PROMISE II y otros. Como ella explicó, las arterias sanas transportan sangre desde el corazón a varias partes del cuerpo, y las venas llevan la sangre de regreso al corazón. Pero en pacientes con CLTI, las venas están vacías porque no llega sangre arterial al pie.
"Con la DVA, 'secuestramos' esas venas inactivas e invertimos el flujo. En lugar de enviar la sangre de regreso al corazón, la redirigimos desde el corazón hacia los dedos de los pies", dijo ella. "Podemos llevar sangre oxigenada y rica en nutrientes a un área del cuerpo que de otro modo no tendría oportunidad de recibirla, salvando así la pierna."
La cirugía restaura el flujo sanguíneo
Un día después de ver al Dr. Goverman, John se sometió a una cirugía en Mass General para extirparle el dedo del pie con congelación. Desafortunadamente, el segundo y tercer dedo de su pie izquierdo se gangrenaron rápidamente. La cirujana podiatra Sara Rose-Sauld, DPM, amputó estos dedos durante el mismo procedimiento en el que el Dr. Dua realizó la DVA.
John pasó dos semanas recuperándose en Mass General. Las pruebas de ultrasonido antes y después de su alta mostraron resultados prometedores. A los tres meses, había evidencia clara de que el flujo sanguíneo normal había regresado a la parte inferior de su pierna. Este progreso permitió a los doctores. Dua y Rose-Sauld pudieron remodelar quirúrgicamente lo que quedaba de su pie izquierdo para una caminata óptima.
Aún así, los dos años posteriores a la DVA fueron difíciles para John. Tuvo que usar un andador de rodilla y un sistema de vacío para heridas durante meses, y se sometió a una cirugía para tratar una infección peligrosa en su pie izquierdo. Siguieron más procedimientos, primero para extirpar el dedo gordo infectado de su pie derecho, y más tarde para extraer dos huesos de su segundo dedo debido a una infección. (Ambas infecciones estaban relacionadas con la falta de flujo sanguíneo al pie derecho.)
A pesar de todo, siguió siendo un paciente ejemplar. "Sabe escuchar y colaboró estrechamente con nosotros para ayudar a salvarle la pierna; eso marcó una gran diferencia en su recuperación", dijo el Dr. Dua.
Un sistema probado conduce a un resultado positivo
Tres años después de la cirugía de DVA, John está prosperando. Usa un zapato especial en su pie izquierdo con amortiguación incorporada, lo que le permite caminar con facilidad. Su velocidad y equilibrio continúan mejorando cada día.
"La DVA no es un procedimiento independiente; requiere un sistema. Y Mass General cuenta con uno de los mejores sistemas del mundo para la DVA", dijo el Dr. Dua. "La razón por la que a John le ha ido tan bien es porque brindamos el apoyo, la excelencia científica, la experiencia quirúrgica, el cuidado de heridas, el monitoreo por ultrasonido y la atención de seguimiento a largo plazo para los pacientes que requieren DVA."
Al reflexionar sobre su trayectoria, John reconoce los desafíos, pero está agradecido por lo lejos que ha llegado.
"Realmente estoy disfrutando mi calidad de vida. Poder hacer las cosas que puedo hacer es milagroso", dijo. "Mi afecto por Mass General y las personas que trabajan allí es extraordinario. Soy bendecido. Absolutamente bendecido."