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Formulaires de prescription de l'hôpital de jour médical

Pour les prestataires communautaires n'utilisant pas le système Epic.

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Merci d'avoir choisi Cooley Dickinson Medical Day Care pour votre patient. Lors de l'envoi des prescriptions des patients, veuillez sélectionner, télécharger, imprimer et faxer le formulaire de prescription le plus approprié à partir des dossiers ci-dessous.

Lors du remplissage d'un formulaire de prescription, veuillez :

Remplissez le formulaire en entier, y compris votre signature et toute question relative à la nécessité médicale.
N'oubliez pas de prescrire le médicament principal ainsi que tout médicament de prémédication ou d'urgence associé.

Lors de l'envoi des formulaires de prescription par fax :

Envoyez par fax au service de planification centrale du Cooley Dickinson au 413-582-2183, tous les éléments suivants :
- Le formulaire de prescription rempli
- L'historique et l'examen clinique (H&P) actuels du patient
- Une liste des médicaments et allergies actuels du patient
- Tout consentement signé qui pourrait être requis pour le traitement

Si vous avez des questions, veuillez contacter le service du Cooley Dickinson le plus approprié pour votre demande :

Planification centrale : 413-582-5000
Medical Day Care : 413-582-2920
Pharmacie : 413-582-2116

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Transfusions sanguines

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Category

Form ID

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Blood transfusions

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Info and consent

Injections et thérapie intraveineuse

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Category

Form ID

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Medical infusion therapy plan (to be used when specific medication therapy plan being ordered is not available)

Infusions (« plans de traitement »)

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Category

Form ID

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Abatacept (Orencia) for rheumatology maintenance

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Access and flush

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Albumin

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Anifrolumab

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Antibiotics

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Belatacept maintenance

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Belatacept load dose

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Bezlotoxumab

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Cortrosyn stimulation test

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Denosumab (Prolia)

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Dexamethasone

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Epoetin Alfa

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Ferumoxytol

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Golimumab maintenance

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Golimumab load

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Infliximab load and maintenance every 6 weeks

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Infliximab load and maintenance every 8 weeks

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Iron Sucrose Venofer (MGH)

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IVIG Allergy

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IVIG Neurology

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IVIG Neurology - schedule 2 days monthly

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Mepolizumab

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Methylprednisolone monthly

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Methylprednisolone daily

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Ocrelizumab maintenance dose

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Ocrelizumab load dose (schedule weeks 0-2)

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Omalizumab

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Pentamidine 2.18

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Prolastin

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Reclast Rheumatology

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Rituximab Dermatology (RA protocol 1000mg x 2 doses 2 weeks apart)

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Rituximab Hematology

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Rituximab Neurology 2.18

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Rituximab Rheumatology

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Romosozumab-AQQG

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Solumedrol

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Stelara 2.18

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Thymoglobulin

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Tixagevimab/Cilgavimab

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Tocilizumab Rheumatology

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Vedolizumab load (schedule weeks 0, 2, 6) and maintenance

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Vitamin B-12

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Zoledronic acid (Reclast)

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Eculizumab load

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Eculizumab maintenance

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