Organisation des services de santé de la population
Qui sommes-nous
Message de Mallika Mendu, MD, MBA, directrice de la santé de la population
La Mass General Brigham Population Health Services Organization (PHSO) est chargée d'améliorer les soins prodigués aux 650 000 patients que nous servons par le biais de modèles de paiement fondés sur la valeur. Ces modèles soutiennent notre mission d'améliorer la qualité, de promouvoir l'équité en santé et d'atteindre de meilleurs résultats cliniques.
Nous avons établi des accords collaboratifs basés sur le risque avec Medicaid, Medicare et d'autres payeurs d'assurance maladie. Ces accords fournissent une couverture d'assurance maladie qui inclut des normes de performance pour la qualité et le coût, nous aidant à offrir une plus grande valeur aux patients tout en soutenant la durabilité à long terme de notre système de santé.
Les soins basés sur la valeur nous donnent l'opportunité d'investir dans de meilleurs soins pour nos patients. Lorsque nous atteignons nos objectifs, nous sommes en mesure de réinvestir dans des services, des programmes et des innovations qui améliorent la santé des communautés que nous servons.
Nos patients sont au centre de tout ce que nous faisons. Le PHSO travaille en étroite collaboration avec les prestataires de soins de santé de première ligne à travers le système, y compris les gestionnaires de soins qui aident les patients à rester en bonne santé et à éviter les urgences, les pharmaciens qui appellent les patients pour s'assurer qu'ils prennent les médicaments dont ils ont besoin, et les coordinateurs de santé de la population et les travailleurs de la santé communautaire qui aident les patients à gérer des conditions chroniques, en s'assurant qu'ils disposent d'outils comme des tensiomètres et comprennent comment les utiliser.
Nous collaborons également avec des équipes à travers Mass General Brigham, y compris des leaders en soins primaires, le Bureau du médecin-chef, la santé communautaire et les soins à domicile. Ensemble, nous travaillons vers un objectif commun de fournir les bons soins, au bon moment, au bon endroit.
Les principes directeurs de notre équipe sont de :
- Maintenir les patients en bonne santé et à domicile aussi longtemps que possible
- Mieux comprendre les besoins de santé de nos patients pour orienter des soins opportuns et efficaces
- Utiliser les données de performance et de référence pour identifier et agir sur les opportunités d'amélioration
- Renforcer notre performance dans les contrats à risque afin de pouvoir réinvestir dans nos patients en nous associant à des prestataires de nos hôpitaux et cliniques pour développer des interventions percutantes
Notre valeur
En plus d'améliorer les soins aux patients, la PHSO aide à maximiser nos contrats avec les payeurs de soins de santé afin d'aboutir à des économies partagées pour Mass General Brigham. Par exemple, en 2023, les programmes et services du PHSO ont généré $36,2 millions d'économies partagées grâce au Programme d'économies partagées de Medicare.
L'équipe du PHSO travaille à travers les départements pour rationaliser les efforts, réduire la duplication et créer une cohérence avec les objectifs globaux du système. Les collaborations clés incluent :
- Bureau du chef des opérations : Ensemble, nous développons des approches ciblées pour les soins ambulatoires dans le but de réduire les admissions évitables et les visites aux urgences, de transférer les soins vers des sites cliniques communautaires et d'augmenter la capacité d'hospitalisation. Nous mettons également en œuvre des opérations de qualité ambulatoire pour atteindre des objectifs de qualité et d'équité à l'échelle du système.
- Équipe de gestion du continuum de soins : Nous collaborons sur des stratégies de soins post-aigus et des efforts de soins transitoires pour garantir que les patients se déplacent en toute sécurité et efficacement à travers les différents milieux de soins.
- Mass General Brigham Health Plan : Nous soutenons les patients ayant des besoins de soins complexes et permettons la continuité des soins à travers le système.
Ce que nous faisons
Le PHSO identifie, développe, met en œuvre et évalue des programmes de soins innovants qui améliorent la qualité, promeuvent l'équité et préviennent les hospitalisations, les visites aux urgences et les admissions ou réadmissions dans des établissements de soins infirmiers qualifiés évitables. Nous offrons également aux patients plus de choix sur la manière et le lieu où ils reçoivent des soins.
En réduisant l'utilisation des services de santé non centrée sur le patient, en particulier en période d'accès et de capacité limitée, nous augmentons l'accès à des soins opportuns pour les patients ayant des besoins aigus et complexes.
Les patients atteints de maladies chroniques multiples ont souvent besoin d'un soutien supplémentaire pour coordonner leurs soins et s'orienter dans le système. Le Programme de gestion des soins intégrés (iCMP), qui s'adresse aux adultes et aux enfants, ainsi que le Programme iCMP Plus sont conçus pour soutenir les patients ayant les besoins de soins les plus complexes.
Ces programmes visent à aider les patients à rester en meilleure santé plus longtemps en fournissant les soins et services spécialisés dont ils ont besoin pour prévenir les complications et éviter les hospitalisations. iCMP offre une gestion des soins longitudinale intégrée aux soins primaires pour les patients ayant des conditions médicales et de santé comportementale complexes, ainsi que des schémas élevés d'utilisation des soins de santé.
Des recherches ont montré que l'iCMP est une stratégie efficace de santé populationnelle qui aide à réduire les admissions hospitalières évitables et à diminuer les coûts globaux des soins de santé.
En plus du personnel clinique, l'équipe iCMP comprend des experts administratifs qui aident à gérer, surveiller et améliorer continuellement ces programmes.
En accord avec les objectifs stratégiques de qualité du Bureau du Médecin-chef, l'équipe des opérations qualité de l'Organisation des services de gestion de la santé de la population (PHSO) soutient les prestataires de soins de santé à travers Mass General Brigham pour améliorer la performance de qualité pour tous les patients.
L'équipe comprend des coordinateurs de santé de la population qui apportent un soutien aux professionnels de santé sur les sites cliniques, tels que la prise de contact avec les patients, pour aider les patients à recevoir des services fondés sur des preuves en temps opportun.
Le PHSO se concentre particulièrement sur les domaines de qualité suivants:
- Contrôle de la tension artérielle (hypertension)
- Contrôle de la tension artérielle (diabète)
- Contrôle de l'HbA1c (diabète)
- Dépistage du cancer colorectal
- Dépistage et suivi de la dépression chez l'adulte et l'enfant
- Vaccinations de l'enfant et de l'adolescent
- Visites de bien-être de l'enfant et de l'adolescent
Le programme de gestion CKM est un programme innovant de prestation de soins pour aider les patients atteints de syndrome cardiovasculaire, rénal et métabolique (CKM). Le programme utilise des algorithmes basés sur des preuves et une thérapie médicale guidée par des directives (GDMT).
L'équipe se compose de pharmaciens, de praticiens avancés, de navigateurs de patients et de médecins spécialistes qui travaillent ensemble pour fournir une supervision clinique complète. Une fois inscrits, les patients reçoivent des suivis réguliers par téléphone, SMS ou e-mail. L'équipe propose une gestion des médicaments, de l'éducation et des réponses aux questions, aidant les patients à rester sur la bonne voie avec leur plan de traitement.
Le programme avancé de maladie rénale chronique (MRC) du PHSO est conçu pour soutenir les patients lors de la transition de la maladie rénale chronique à l'insuffisance rénale de manière proactive et centrée sur le patient. Plutôt que de s'appuyer sur des débuts de dialyse urgents et en milieu hospitalier, le programme se concentre sur l'éducation, les options de dialyse à domicile et les soins ambulatoires coordonnés.
L'équipe de soins MRC comprend un prestataire de pratique avancée et un personnel de soutien dédié qui organise, surveille et améliore continuellement le programme selon les besoins pour mieux répondre aux attentes de nos patients.
Le programme de réadmission du PHSO est conçu pour soutenir les patients après un séjour à l'hôpital et réduire la probabilité de réadmissions. Une équipe de soins centralisée composée d'une infirmière, d'un pharmacien et d'un coordinateur contactera les patients qui présentent un risque plus élevé de réadmission.
L'équipe clinique effectue des évaluations des patients, réconcilie les médicaments pour s'assurer que les patients les prennent correctement et aide à planifier des rendez-vous de suivi avec le médecin traitant de chaque patient.
Le programme utilise des données pour identifier les patients qui bénéficieraient le plus et utilise la technologie pour améliorer la coordination des soins, l'efficacité clinique et l'éducation des patients. Les premiers résultats indiquent que le programme réduit efficacement les réadmissions hospitalières inutiles.
Le Programme de Capture des Risques est la documentation et le codage précis des diagnostics chroniques et complexes chaque année dans le dossier médical de chaque patient. Cette information génère un score de risque, qui reflète l'utilisation des ressources attendue (montants des réclamations) pour un patient par rapport à la moyenne.
Les payeurs de soins de santé utilisent ces scores de risque pour façonner des produits de soins basés sur la valeur qui reflètent la complexité médicale de leurs membres. Plus important encore, une capture de risque précise aide les patients à accéder aux soins et aux ressources pour gérer leurs conditions.
L'équipe de Capture des Risques du PHSO comprend des infirmiers codeurs qui effectuent des examens de dossiers. Lorsque nécessaire, ils alertent les prestataires sur des conditions chroniques qui n'ont peut-être pas été réévaluées ou sur de nouveaux diagnostics possibles basés sur des tests cliniques. Une équipe administrative soutient le programme en fournissant de l'éducation et des outils pour aider les cliniciens à améliorer la documentation et la coordination des soins.
L'équipe du Programme de Santé Comportementale du PHSO a deux initiatives principales pour améliorer les soins de santé comportementale pour les patients de Mass General Brigham. Tout d'abord, grâce à un partenariat avec Concert Health, nous veillons à ce que les patients aient accès aux services de Soins Collaboratifs. Concert Health emploie des gestionnaires de soins de santé comportementale (travailleurs sociaux agréés et cliniciens en santé comportementale) qui travaillent avec les patients en utilisant des techniques axées sur les solutions pour réduire les symptômes. Les psychiatres servent également de consultants aux médecins de soins primaires des patients, offrant des examens de cas, des recommandations de traitement et des conseils sur les médicaments.
Deuxièmement, notre équipe du Programme de santé comportementale comprend des travailleurs sociaux et des conseillers en santé mentale qui se concentrent sur les patients en transition depuis les urgences et les unités hospitalières de santé comportementale. Ils effectuent des évaluations post-sortie et de niveau de cas et mettent en œuvre des plans de soins qui relient les patients à un traitement et un soutien communautaires à long terme. L'objectif est d'aider les patients à se stabiliser, à retourner dans leurs communautés et à éviter de futures réadmissions hospitalières.
L'équipe de Gestion des Soins Post-Aigus collabore avec l'équipe de Gestion du Continuum de Soins de Mass General Brigham, les sites cliniques et un réseau de prestataires de soins post-aigus de confiance pour soutenir des transitions fluides et des soins de haute qualité après un séjour à l'hôpital.
Notre mission est d'assurer la meilleure utilisation des soins post-aigus, de connecter les patients aux soins appropriés au bon moment — y compris à domicile lorsque cela est possible — d'optimiser les orientations pour des placements post-aigus appropriés, de gérer la durée de séjour en SNF et de réduire les réadmissions hospitalières.
Pour soutenir cette mission, nos gestionnaires de soins transitoires suivent de près les patients recevant des soins dans les SNF au sein de la collaboration SNF de Mass General Brigham, aidant à gérer leur séjour et à garantir un suivi en temps voulu.
Nous avons également récemment lancé le réseau de santé à domicile PHSO de Mass General Brigham, qui simplifiera le processus de référence pour les soins à domicile.
Notre équipe
- Sharon Wolf, Responsable de la planification financière
- Mallika Mendu, MD, MBA, Directrice de la santé de la population
- Helen Chan, Vice-présidente du développement des produits cliniques et de la stratégie
- Channah Rubin, Responsable des opérations réseau et cliniques
- Jeanine Bulan, MD, Directrice adjointe de la santé de la population
L'équipe centrale du PHSO regroupe des experts en stratégie, analyse financière, développement de produits et de services, mise en œuvre de programmes et évaluation de programmes. Nous sommes délibérément structurés pour faire deux choses : améliorer les soins aux patients et obtenir de bons résultats dans nos contrats basés sur la valeur avec les payeurs de soins de santé.
Notre équipe comprend des groupes spécialisés qui travaillent ensemble pour favoriser les progrès :
- Opérations réseau et cliniques : Engage le personnel, les parties prenantes et les utilisateurs finaux pour gérer des solutions matures, suivre les performances et favoriser l'amélioration continue. Cette équipe travaille avec le réseau de prestataires de soins de Mass General Brigham pour soutenir les objectifs du PHSO en matière de soins primaires et intègre les services du PHSO dans les flux de travail de la pratique des soins primaires.
- Stratégie et développement de nouveaux produits : Transforme les opportunités en actions en développant et en lançant de nouvelles solutions cliniques. Ces solutions sont conçues pour être centrées sur le patient et pratiques pour les équipes de soins à utiliser.
- Stratégie financière : Identifie et quantifie les opportunités, puis guide les équipes pour atteindre des objectifs financiers qui soutiennent la durabilité à long terme et le réinvestissement dans les soins aux patients.
Notre structure repose sur une base solide de technologie et de données. Ces outils nous aident à prendre des décisions éclairées, à mesurer l'impact et à faciliter notre travail.
Contactez-nous
Pour plus d'informations sur la gestion de la santé de la population et le PHSO, veuillez contacter Keri Sperry ou Lusianny Medina.
Si vous souhaitez en savoir plus sur les services de conseil ou d'expertise offerts par le PHSO, veuillez contacter Helen Chan .