Atendimento orientado pela pesquisa transforma o resultado de um paciente que enfrentava amputação da perna
Tudo começou com uma bolha no dedão do pé esquerdo.
John O'Connell, morador do North End de Boston, tem diabetes e, por isso, consultava regularmente seu podólogo para garantir que a bolha não infeccionasse. O diabetes pode prejudicar a capacidade do corpo de cicatrizar feridas, especialmente nos pés. Pessoas com diabetes frequentemente têm circulação reduzida e danos nos nervos (neuropatia diabética), o que dificulta perceber lesões e combater infecções.
Certa manhã de janeiro, durante uma tempestade que cobriu a cidade com quase dois pés de neve, John saiu para retirar a neve ao redor do carro. Como tem neuropatia diabética, ele não percebeu o quanto seu pé esquerdo estava ficando frio. Quando voltou para dentro de casa, o dano já havia ocorrido. O dedo com a bolha havia ficado cinza. Nos dois dias seguintes, ele ficou preto gradualmente.
Os médicos do Massachusetts General Hospital Wound Center diagnosticaram John com doença arterial periférica agravada por congelamento. A situação piorou rapidamente — havia gangrena, uma condição perigosa causada pela falta de fluxo sanguíneo (isquemia) para o tecido afetado. Para impedir que ela se espalhasse pelo pé e pela perna, poderia ser necessária uma amputação abaixo do joelho.
No entanto, havia uma alternativa: um estudo clínico que oferecia um procedimento cirúrgico inovador para pacientes com isquemia crônica com ameaça ao membro (CLTI) e sem opções de tratamento além da amputação. Determinado a preservar o máximo possível da perna, John decidiu participar.
O resultado foi melhor do que ele poderia ter imaginado.
"Sou muito grato por tudo que o Mass General Brigham fez por mim", disse John, de 63 anos. "Só preciso calçar um sapato para andar pela casa, levar o lixo para fora, lavar a louça, jogar golfe e caminhar. Essas são as atividades diárias que eu realmente valorizo."
John com sua esposa, Patrice
Com o aumento do diabetes, estamos atendendo cada vez mais pacientes sem fluxo sanguíneo nas pernas", disse ela. "No entanto, a amputação pode levar à inatividade, aumentando o risco de problemas cardíacos, acidente vascular cerebral, depressão e até morte. Vejo a DVA não apenas como um procedimento para preservar a perna, mas também para salvar a vida.
Anahita Dua, MD
- Cirurgiã vascular, Mass General Brigham
O estudo PROMISE II oferece esperança
No Wound Center, o cirurgião de queimaduras Jeremy Goverman, MD, afirmou que o dedão do pé de John precisaria ser removido cirurgicamente. Ele também alertou que, sem uma intervenção, John poderia precisar amputar a perna. No entanto, o Dr. Goverman apresentou uma alternativa: o estudo PROMISE II. O Mass General era um dos 19 centros dos EUA participantes do estudo, que avaliava a arterialização venosa profunda (DVA) como possível opção para preservar o membro em pacientes com CLTI.
Para ajudar John a analisar suas opções, o Dr. Goverman o encaminhou à cirurgiã vascular Anahita Dua, MD, uma das únicas cirurgiãs vasculares do país que realizam DVA. Ela é codiretora do Limb Evaluation and Amputation Prevention Program do Mass General e integra o corpo docente de coração e vasos sanguíneos do Mass General Brigham.
A Dra. Dua concluiu rapidamente que não havia circulação sanguínea no pé esquerdo de John, o que colocava a perna esquerda em grave risco. As opções cirúrgicas convencionais não restaurariam o fluxo sanguíneo, e ela estava preocupada com as consequências da amputação da perna.
"Com o aumento do diabetes, estamos atendendo cada vez mais pacientes sem fluxo sanguíneo nas pernas", disse ela. "No entanto, a amputação pode levar à inatividade, aumentando o risco de problemas cardíacos, acidente vascular cerebral, depressão e até morte. Vejo a DVA não apenas como um procedimento para preservar a perna, mas também para salvar a vida."
A Dra. Dua está entre os médicos do Mass General que ajudaram a desenvolver e aperfeiçoar a DVA por meio do estudo PROMISE II e de outros estudos. Como ela explicou, artérias saudáveis transportam sangue do coração para várias partes do corpo, e as veias levam o sangue de volta ao coração. Porém, em pacientes com CLTI, as veias ficam vazias porque o sangue arterial não chega ao pé.
"Com a DVA, nós nos 'apropriamos' dessas veias inativas e invertemos o fluxo. Em vez de mandar o sangue de volta ao coração, nós o redirecionamos do coração para os dedos dos pés", disse ela. "Podemos levar sangue oxigenado e rico em nutrientes a uma área do corpo que, de outra forma, não teria chance de recebê-lo, preservando assim a perna."
Cirurgia restaura o fluxo sanguíneo
Um dia após consultar o Dr. Goverman, John fez uma cirurgia no Mass General para remover o dedo afetado pelo congelamento. Infelizmente, o segundo e o terceiro dedos do pé esquerdo rapidamente desenvolveram gangrena. A cirurgiã podiátrica Sara Rose-Sauld, DPM, amputou esses dedos durante o mesmo procedimento em que a Dra. Dua realizou a DVA.
John passou duas semanas se recuperando no Mass General. Os exames de ultrassom feitos antes e depois da alta apresentaram resultados promissores. Após três meses, havia evidências claras de que o fluxo sanguíneo normal havia retornado à parte inferior da perna. Esse progresso permitiu que as Dras. Dua e Rose-Sauld remodelassem cirurgicamente o que restava do pé esquerdo para proporcionar a melhor capacidade possível de caminhar.
Ainda assim, os dois anos seguintes à DVA foram difíceis para John. Ele precisou usar uma scooter de joelho e um sistema de terapia por pressão negativa durante muitos meses, além de passar por uma cirurgia para tratar uma infecção perigosa no pé esquerdo. Depois, foram necessários outros procedimentos, primeiro para remover o dedão infectado do pé direito e, mais tarde, para extrair dois ossos do segundo dedo devido a uma infecção. (As duas infecções estavam relacionadas à falta de fluxo sanguíneo para o pé direito.)
Durante todo esse processo, ele continuou sendo um paciente exemplar. "Ele sabe ouvir e realmente trabalhou em parceria conosco para ajudar a preservar a perna, o que fez uma grande diferença em sua recuperação", afirmou a Dra. Dua.
Sistema comprovado leva a resultado positivo
Três anos após a cirurgia de DVA, John está muito bem. Ele usa um calçado especial no pé esquerdo com amortecimento integrado, o que lhe permite caminhar com facilidade. Sua velocidade e seu equilíbrio continuam melhorando a cada dia.
"A DVA não é um procedimento isolado; ela exige um sistema. E o Mass General tem um dos melhores sistemas de DVA do mundo", afirmou a Dra. Dua. "John teve um resultado tão positivo porque oferecemos o apoio, a excelência científica, a experiência cirúrgica, o tratamento de feridas, o monitoramento por ultrassom e o acompanhamento de longo prazo necessários aos pacientes que precisam de DVA."
Ao refletir sobre sua jornada, John reconhece as dificuldades, mas é grato por tudo que conquistou.
"Estou realmente aproveitando minha qualidade de vida. Poder fazer tudo que faço é um milagre", disse ele. "Meu carinho pelo Mass General e pelas pessoas que trabalham lá é imenso. Sou abençoado. Muito abençoado."