人口健康服务组织
关于我们
首席人口健康官 Mallika Mendu（医学博士、工商管理硕士）致辞
麻总百瀚人口健康服务组织（PHSO）负责通过基于价值的医疗支付模式，改善我们为 65 万名患者提供的诊疗服务。这些模式支持我们的使命，以提高质量，促进健康公平，并实现更好的临床结果。
我们已与医疗补助、医疗保险及其他健康保险支付方建立了合作的风险基础协议。这些协议规定的健康保险覆盖范围中包含了质量和成本的绩效标准，帮助我们为患者提供更大价值，同时支持我们健康系统的长期可持续发展。
基于价值的医疗为我们提供了投资于为患者提供更优护理的机会。当我们达到目标后，便能将收益重新投入到服务、项目和创新中，以改善我们所服务社区的健康。
我们的患者是我们所做一切的中心。PHSO与系统内前线的医疗提供者紧密合作，包括护理经理（帮助患者保持健康、避免急诊）、致电患者以确保其正确服药的药剂师，以及协助患者管理慢性疾病的人口健康协调员和社区健康工作者，确保患者拥有如血压计等必要工具，并了解如何正确使用。
我们还与Mass General Brigham内的各团队合作，包括初级护理部门的负责人、首席医疗官办公室、社区健康以及居家医疗。我们共同努力，实现在合适的时间、地点提供适宜护理的目标。
我们团队的指导原则是：
- 让患者尽可能长时间地保持健康并居家生活
- 更好地了解患者的健康需求，为及时有效的诊疗提供指导
- 利用绩效和基准数据来识别改进机会并采取行动
- 与旗下医院和诊所的医疗服务提供者合作，制定卓有成效的干预措施，提升我们在风险分担合同下的绩效，从而将资源重新投入患者诊疗。
我们的价值
除改善患者诊疗外，PHSO 还帮助我们充分发挥医疗支付方合同的效益，为麻总百瀚带来共享节余。例如，在2023年，PHSO的项目和服务通过 Medicare Shared Savings Program 实现了3620万美元的共享节省。
PHSO团队与各部门紧密合作，旨在精简工作流程、减少重复，并确保与系统整体目标保持一致。关键合作包括：
- 首席运营官办公室：我们共同制定有针对性的门诊诊疗策略，旨在减少可避免的住院和急诊就诊，将诊疗服务转移至社区医疗机构，并提高住院收治能力。我们还开展门诊质量管理工作，以实现整个医疗系统的质量和公平性目标。
- 护理连续性管理团队：我们与合作伙伴共同推进后急性护理策略和过渡期护理工作，确保患者在各护理环境间安全、顺畅地转移。
- Mass General Brigham Health Plan:我们支持应对复杂护理需求的患者，并确保系统内护理的连续性。
我们的职责
PHSO识别、开发、实施和评估创新护理项目，以提高质量、促进公平，并防止可避免的住院、急诊就诊以及专业护理机构的入院或再入院。我们还为患者提供更多选择，让他们决定如何以及在哪里接受护理。
通过减少非以患者为中心的医疗服务利用，尤其在资源有限的时期，我们为急性及复杂需求的患者争取了及时护理的机会。
患有多种疾病的慢性病患者通常需要额外支持，以协调护理并顺利在医疗系统中就诊。综合护理管理计划（iCMP）（适用于成人和儿童）以及iCMP Plus计划均旨在支持具有最复杂护理需求的患者。
这些项目旨在通过提供患者所需的专业护理和服务，帮助他们长期保持健康，预防并发症并避免住院。iCMP为具有复杂医疗和行为健康状况且医疗服务需求频繁的患者，提供嵌入式初级护理和长期护理管理。
研究表明，iCMP是一种有效的人口健康策略，能够帮助减少不必要的住院并降低整体医疗费用。
除临床人员外，iCMP团队还包括行政专家，他们负责项目管理、监控并持续改进项目。
根据首席医疗官办公室的战略质量目标，人口健康管理服务组织（PHSO）质量运营团队支持Mass General Brigham的医疗提供者，提高所有患者的护理质量。
该团队包括人口健康协调员，他们在临床现场为医疗提供者提供支持，如开展患者外联工作，帮助患者获得及时且循证的服务。
PHSO特别关注以下质量领域：
- 高血压患者的血压控制
- 糖尿病患者的血压控制
- 糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1C）控制
- 结直肠癌筛查
- 成人及儿童抑郁症筛查与随访
- 儿童及青少年免疫接种
- 儿童及青少年定期保健就诊
CKM管理项目是一项创新的护理服务项目，旨在帮助患有心血管、肾脏及代谢综合症（CKM）的患者。该项目采用基于证据的算法和指南导向的医疗治疗（GDMT）。
该团队由药剂师、高级执业人员、患者导航员和专科医生组成，他们通力合作，提供全面的临床监督。入组患者将定期通过电话、短信或电子邮件接受随访，该团队提供药物管理、健康教育及疑问解答，帮助患者按计划完成治疗。
PHSO高级慢性肾病（CKD）项目旨在以主动且以患者为中心的方式，支持患者从慢性肾病平稳过渡到肾衰竭阶段。该项目不依赖紧急住院启动透析，而是侧重于健康教育、居家透析选项及协调门诊护理。
CKD护理团队由一名高级执业人员和专门支持人员组成，他们负责组织、监测并根据需要不断完善项目，以最佳方式满足患者需求。
PHSO再入院项目旨在支持患者住院后，降低其再入院可能性。一个由护士、药剂师和协调员组成的集中团队将主动联系那些再入院风险较高的患者。
临床团队对患者进行评估，核对药物以确保其正确服用，同时协助安排每位患者与其初级护理提供者的后续预约。
该项目利用数据识别最能受益的患者，并利用技术改善护理协调、临床效率和患者教育。初步结果表明，该项目有效减少了不必要的医院再入院率。
风险捕捉计划是每年在每位患者的医疗记录中准确记录和编码慢性及复杂诊断。这些信息生成一个风险评分，反映患者与平均水平相比的预期资源使用（索赔金额）。
医疗支付方利用这些风险评分来制定反映其成员医疗复杂性的基于价值的护理产品。最重要的是，准确的风险捕捉有助于患者获得护理和资源，以更好地管理其病情。
PHSO风险捕捉团队包括进行病历审查的护士编码员。并在必要时，依据临床试验数据提醒服务提供方关注可能的慢性病再评估或潜在新诊断。一个行政团队通过提供教育和工具，支持该项目，协助临床医生改进文档记录和护理协调。
PHSO行为健康项目团队设有两项主要举措，旨在改善Mass General Brigham患者的行为健康护理。其一，与 Concert Health 建立合作关系，确保患者能够享有协作照护服务。Concert Health 派驻的行为健康照护经理（由持证社工及行为健康临床专家组成）采用焦点解决技术，帮助患者缓解症状。精神科医生还担任患者全科医生的顾问，提供案例审查、治疗建议和药物指导。
其次，我们的行为健康项目团队由社工和心理健康咨询师组成，重点关注从急诊和行为健康住院病房转出、进入后续诊疗阶段的患者。团队负责开展出院后评估及病例分级，并制定个性化照护计划，帮助患者对接长期社区治疗与支持资源，目标是帮助患者稳定，回归社区，避免未来的再次住院。
后急性护理管理团队与马萨诸塞州总医院布里格姆护理连续性管理团队、临床场所和可信赖的后急性护理提供者网络合作，以支持无缝过渡和高质量的住院后护理。
我们的使命是确保后急性护理得到最佳利用，将患者及时引导至合适的护理场所（包括在家中，如条件允许），优化后急性安置的转诊流程，管理SNF的住院时长，并减少医院再入院的情况。
为了支持这一使命，我们的过渡护理经理密切跟踪在马萨诸塞州总医院布里格姆SNF合作组织中接受护理的患者，协助管理他们的住院过程，并确保及时进行后续跟进。
我们最近还推出了马萨诸塞州总医院布里格姆PHSO家庭健康网络，这将简化家庭健康转诊流程。
我们的团队
PHSO中央团队汇聚了战略、财务分析、产品和服务开发、项目实施和项目评估方面的专家。我们有意将架构设计为实现两大目标：改善患者护理，并在与医疗支付方的价值基础合同中取得优异成果。
我们的团队包括专业小组，协同工作以推动进展：
- 网络与临床运营：与员工、利益相关方及终端用户密切协作，管理成熟解决方案、追踪绩效指标、推动持续改进。该团队与麻总百瀚的医疗服务提供者网络合作，支持 PHSO 的初级诊疗目标，并将 PHSO 服务融入初级诊疗工作流程。
- 战略与新产品开发：将机遇转化为实际行动，负责设计并推出新的临床解决方案。这些解决方案旨在以患者为中心，并便于护理团队使用。
- 财务战略：识别并量化机遇，随后指导团队实现财务目标，以支持长期可持续发展，并将资源重新投入患者诊疗。
我们的结构建立在强大的技术和数据基础之上。这些工具帮助我们做出明智的决策、衡量影响并促进我们的工作。
联系我们
如需进一步了解人口健康管理及 PHSO 的详细信息，请联系 Keri Sperry 或 Lusianny Medina。
如您对 PHSO 提供的咨询或顾问服务感兴趣，请联系 Helen Chan。