人口健康服务组织
关于我们
首席人口健康官、医学博士、工商管理硕士 Mallika Mendu 寄语
Mass General Brigham 人口健康服务组织 (Population Health Services Organization，PHSO) 肩负着通过基于价值的医疗支付模式，为 65 万名参保患者改善医疗照护的重任。这些模式有力支撑了我们提升服务质量、促进健康公平、改善临床结局的核心使命。
我们已与 Medicaid、Medicare 及其他商业健康保险支付方建立了风险共担的协作机制。相关协议所涵盖的健康保险计划均设有严格的质量与成本绩效标准，这使我们能够在为患者创造更大价值的同时，保障医疗系统的长期稳健运行。
基于价值的医疗模式为我们持续投资优质照护创造了空间。每当达成预设目标，我们便能将结余资源重新投入到服务、项目和医疗创新中，反哺我们所服务的社区，推动健康水平的提升。
患者是我们一切工作的中心。PHSO 与全系统一线的医疗服务提供者紧密配合——包括帮助患者维护健康、减少急诊就医的照护管理师，致电患者确保其规范用药的临床药剂师，以及协助慢病患者进行日常管理、确保其掌握血压计等工具使用方法的人口健康协调员与社区健康工作者。
与此同时，我们积极联动 Mass General Brigham 体系内的各部门，包括基层医疗负责人团队、首席医疗官办公室、社区健康部及居家医疗部，协同发力，共同践行“在恰当的时间、恰当的地点，提供恰当的照护”这一共同准则。
我们团队的指导原则是：
- 维护患者健康，支持其尽可能居家康复
- 深入了解患者的健康需求，为及时、精准的照护提供指引
- 借助绩效数据与行业基准，敏锐捕捉并把握改进契机
- 持续提升风险合同下的履约表现，通过与全院各科室及诊所的医疗服务提供者携手制定行之有效的干预策略，将资源切实回馈于患者
我们的价值
PHSO 在改善患者照护的同时，着力优化医疗支付方合同，为 Mass General Brigham 创造共享结余。以 2023 年为例，PHSO 通过 Medicare 共享节省计划 (Medicare Shared Savings Program) 成功实现 3620 万美元的成本结余。
PHSO 团队跨部门协同，精简流程、消除冗余，确保各项工作与系统整体战略目标的一致性。主要协作方向包括：
- 首席运营官办公室：共同制定门诊照护优化策略，减少可避免的 住院及急诊就诊，将医疗服务有序向社区临床站点转移，提升住院容量，并推进门诊质量行动，以实现系统级质量 与公平目标。
- 照护连续体管理团队：围绕急性期后照护策略与过渡期照护方案开展协作，确保患者在各级照护场景之间安全、高效流转。
- Mass General Brigham 健康计划：为复杂照护需求患者提供持续支持，保障其在系统内获得无间断的医疗服务。
我们的职责
PHSO 负责识别、设计、推进并评估各类创新照护项目，以改善医疗质量、促进公平可及，切实预防可避免的住院、急诊就诊及专业护理机构入院或再入院。同时，我们赋予患者更多自主权，使其能够根据自身情况选择最佳的照护方式与地点。
通过减少非以患者为中心的医疗服务使用——特别是在当前医疗资源趋紧的背景下——我们有效提升了急危重症及复杂需求患者获得及时救治的机会。
多病共存的慢病患者往往需要额外的支持来协调照护资源、适应复杂的医疗体系。综合照护管理项目 (Integrated Care Management Program，iCMP，覆盖成人与儿童群体) 及 iCMP Plus 项目，正是为满足这一需求而设计，致力于为最复杂的患者群体提供支持。
上述项目旨在通过提供专业照护与定制化服务，帮助患者预防并发症、规避不必要的住院，从而长久维持健康状态。iCMP 以基层医疗为依托，为合并复杂医疗与行为健康问题、且医疗服务使用频率较高的患者提供持续性照护管理。
研究证实，iCMP 是一套行之有效的人口健康管理策略，能够显著减少可避免的入院并降低整体医疗开支。
除临床团队外，iCMP 项目还配备专职行政人员，负责项目管理、监控与持续优化。
秉持首席医疗官办公室确立的战略质量方针，人口健康服务组织 (PHSO) 质量运营团队致力于为 Mass General Brigham 体系内所有医疗服务提供者赋能，全面提升患者照护质量。
团队中设有人口健康协调员，他们为各临床站点的一线医务人员提供支持，例如开展患者主动联络与随访工作，协助患者及时获得基于循证医学的规范化服务。
PHSO 重点关注的质控领域包括：
- 高血压患者的血压控制
- 糖尿病患者的血压控制
- 糖尿病患者的 HbA1C 控制
- 结直肠癌筛查
- 成人与儿童抑郁症筛查及随访
- 儿童与青少年免疫接种
- 儿童与青少年健康体检
CKM 管理项目是一项面向心血管-肾脏-代谢综合征 (CKM) 患者的创新型医疗服务方案。项目依托循证临床决策算法与指南导向的药物治疗 (GDMT) 策略，
由药剂师、高级执业医师、患者导航员及专科医生协同组成团队，提供全方位临床监护。入组患者将定期通过电话、短信或电子邮件接受随访，团队提供用药管理、健康宣教及答疑服务，协助患者执行既定治疗方案。
PHSO 晚期慢性肾脏病 (CKD) 项目致力于以主动、人性化的方式，帮助患者平稳实现从慢性肾病向肾衰竭阶段的过渡。项目打破传统的紧急住院透析启动模式，转而将重点置于患者教育、居家透析方案宣导及门诊协调照护上。
CKD 照护团队由高级执业医师及专职支持人员组成，负责项目的统筹组织、监测与持续优化，最大限度地满足患者的个体化需求。
PHSO 再入院预防项目聚焦出院患者的过渡，降低再入院风险。由护士、药剂师和项目协调员组成的集中化管理团队，会主动联系再入院高危患者，
开展患者评估、复核用药方案以确保正确服药，并协助预约基层医疗随访。
该项目基于数据分析锁定受益人群，并运用技术手段提升照护协同效率、临床工作效能及患者教育质量。早期实践结果表明，项目已有效减少了不必要的再入院事件。
风险捕获项目旨在通过每年准确记录和编码每位患者的慢病及复杂诊断信息，生成反映其预期医疗资源使用（理赔金额）的风险评分。
医疗支付方依据该评分设计体现会员疾病复杂度的价值导向型保险产品。更为关键的是，准确的风险捕获有助于患者获得与其疾病负担相匹配的照护资源与服务。
PHSO 风险捕获团队配备护士编码员，负责审查病历记录，并在必要时，依据临床试验数据提醒服务提供方关注可能的慢性病再评估或潜在新诊断。行政团队则通过培训与工具支持，协助临床人员优化病历质量与照护协调能力。
PHSO 行为健康项目团队围绕两大主线，着力改善 Mass General Brigham 患者的行为健康照护水平。其一，与 Concert Health 建立合作关系，确保患者能够享有协作照护服务。Concert Health 派驻的行为健康照护经理（由持证社工及行为健康临床专家组成）采用焦点解决技术，帮助患者缓解症状。同时，精神科专科医生作为基层医疗医生的顾问，提供病例会诊、治疗建议及用药指导。
其二，行为健康项目团队配备社工及心理健康咨询师，专注于急诊科 及行为健康住院病房出院患者的过渡期管理。团队负责开展出院后评估及病例分级，并制定个性化照护计划，帮助患者对接长期社区治疗与支持资源，其核心目标是协助患者稳定病情、顺利回归社区、避免再次入院。
急性期后照护管理团队协同 Mass General Brigham 照护连续体管理团队、各临床科室及值得信赖的急性期后照护服务网络，共同保障患者出院后的平稳过渡与高质量照护。
我们的使命是：优化急性期后照护资源的合理配置，帮助患者在正确的时间获得最适合的照护，尽可能以居家照护为首选，优化急性期后照护机构的转介流程，管控 SNF 的住院时长，并降低医院再入院率。
为支持这一使命，我们的过渡期照护经理对在 Mass General Brigham SNF 协作网络内接受照护的患者进行密切跟踪，协助管理其住院期间的照护安排，并确保及时的随访。
此外，我们近期还推出了 Mass General Brigham PHSO 居家健康网络，旨在进一步简化居家健康服务的转介流程。
我们的团队
- Sharon Wolf， 财务规划负责人
- Mallika Mendu，医学博士、工商管理硕士， 首席人口健康官
- Helen Chan， 临床产品开发与战略副总裁
- Channah Rubin， 临床与网络运营负责人
- Jeanine Bulan，医学博士， 副首席人口健康官
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PHSO 中央团队汇聚了规划、财务分析、产品与服务开发、项目实施及项目评估等多领域专业人才。我们的组织架构围绕两大核心目标设计：一是持续改善患者照护质量，二是在与医疗支付方的基于价值的合同中交出优异答卷。
我们的团队由多个专业职能组协同驱动：
- 网络与临床运营：与员工、利益相关方及终端用户密切协作，管理成熟解决方案、追踪绩效指标、推动持续改进。该团队还与 Mass General Brigham 医疗服务提供者网络对接，落实 PHSO 在基层医疗领域的目标，并将 PHSO 各项服务嵌入日常临床工作流程。.
- 战略与新产品开发：将机遇转化为实际行动，负责设计并推出以患者为中心、便于照护团队应用的新临床解决方案。
- 财务战略：识别并量化增长机遇，引导团队达成财务绩效目标，为长期可持续发展和患者照护的再投资提供保障。
我们的组织架构建立在强大的技术与数据基础之上。这些工具帮助我们做出明智决策、衡量工作成效，并有效推动工作的顺利开展。
联系我们
如需进一步了解人口健康管理及 PHSO 的详细信息，请联系 Keri Sperry 或 Lusianny Medina。
如您对 PHSO 提供的咨询或顾问服务感兴趣，请联系 Helen Chan。