Vos droits et protections contre les factures médicales surprises

Qu'est-ce que la "facturation du reste à charge" (parfois appelée "facturation surprise") ?

Lorsque vous consultez un médecin ou un autre fournisseur de soins de santé, vous pourriez devoir certains coûts à votre charge, comme une quote-part, une coassurance, ou une franchise. Vous pourriez avoir des coûts supplémentaires ou devoir payer la totalité de la facture si vous consultez un fournisseur ou visitez un établissement de santé qui n'est pas dans le réseau de votre plan de santé.

« Hors réseau » signifie des fournisseurs et des établissements qui n'ont pas signé de contrat avec votre plan de santé pour fournir des services. Les fournisseurs hors réseau peuvent être autorisés à vous facturer la différence entre ce que votre plan paie et le montant total facturé pour un service. Cela s'appelle « facturation du reste à charge ». Ce montant est probablement plus élevé que les coûts en réseau pour le même service et pourrait ne pas compter pour la franchise ou le plafond annuel de votre plan.

« Facturation du reste à charge » est une facture inattendue. Cela peut se produire lorsque vous ne pouvez pas contrôler qui est impliqué dans vos soins, comme lorsque vous avez une urgence ou lorsque vous planifiez une visite dans un établissement en réseau mais êtes traité de manière inattendue par un fournisseur hors réseau. Les factures médicales surprises pourraient coûter des milliers de dollars selon la procédure ou le service.

Vous êtes protégé contre la facturation du reste à charge pour :

Services d'urgence

Si vous avez une condition médicale d'urgence et que vous recevez des services d'urgence d'un fournisseur ou d'un établissement hors réseau, le maximum qu'ils peuvent vous facturer est le montant de partage des coûts de votre plan en réseau (comme les quote-parts, la coassurance et les franchises). Vous  ne pouvez  pas faire l’objet d’une facturation du reste à charge pour ces services d'urgence. Cela inclut les services que vous pourriez recevoir après que vous soyez dans un état stable, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections contre la facturation du reste à charge pour ces services post-stabilisation.

Certains services dans un hôpital en réseau ou un centre chirurgical ambulatoire

Lorsque vous recevez des services d'un hôpital en réseau ou d'un centre chirurgical ambulatoire, certains fournisseurs peuvent être hors réseau. Dans ces cas, le maximum que ces fournisseurs peuvent vous facturer est le montant de la participation aux frais en réseau de votre plan de santé. Cela s'applique aux services de médecine d'urgence, d'anesthésie, de pathologie, de radiologie, de laboratoire, de néonatologie, de chirurgien assistant, d'hospitaliste ou d'intensiviste. Ces fournisseurs  ne peuvent  pas vous facturer le reste à charge et ne peuvent  pas  vous demander de renoncer à vos protections contre la facturation du reste à charge.

Si vous recevez certains services dans ces établissements en réseau, les fournisseurs hors réseau ne peuvent pas vous facturer le reste à charge, à moins que vous ne donniez votre consentement écrit et que vous renonciez à vos protections.

Vous n'êtes  jamais   tenu de renoncer à vos protections contre la facturation du reste à charge. Vous n'êtes pas non plus tenu de recevoir des soins hors réseau. Vous pouvez choisir un fournisseur ou un établissement au sein du réseau de votre plan de santé.

Plus d'informations sur vos droits et protections

Pour des informations spécifiques sur les lois de votre État, veuillez contacter le commissaire aux assurances de l'État dans lequel vous avez reçu vos soins.

• Visitez  https://malegislature.gov/Laws/GeneralLaws/PartI/TitleXVI/Chapter111/Section228  pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi de l'État du Massachusetts.
• Visitez  http://www.gencourt.state.nh.us/rsa/html/xxx/329/329-31-b.htm  pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi de l'État du New Hampshire.

Lorsque la facturation du reste à charge n'est pas autorisée, vous avez également ces protections :

Vous êtes seulement responsable de payer votre part des coûts (comme les quote-parts, la coassurance et la franchise que vous paieriez si le fournisseur ou l'établissement était en réseau). Votre plan de santé paiera tous les coûts supplémentaires aux fournisseurs et établissements hors réseau directement.

En général, votre plan de santé doit :

• Couvrir les services d'urgence sans exiger que vous obteniez une approbation préalable pour les services (également connu sous le nom de "préautorisation").
• Couvrir les services d'urgence fournis par des prestataires hors réseau.
• Doit baser ce que vous devez au prestataire ou à l'établissement (partage des coûts) sur ce qu'il paierait à un prestataire ou à un établissement en réseau et indiquer ce montant dans votre explication des prestations.
• Comptez tout montant que vous payez pour des services d'urgence ou des services hors réseau dans votre franchise et le plafond annuel de votre plan de santé.

Contactez les Solutions de Facturation des Patients de Mass General Brigham au  1-617-726-3884  si vous avez des questions concernant votre facture.

Si vous pensez avoir été facturé à tort, vous pouvez contacter :

Bureau du Procureur Général du Massachusetts
1-888-830-6277
https://www.mass.gov/how-to/file-a-health-care-complaint

Département des Assurances du New Hampshire
1-603-271-2261
https://www.nh.gov/insurance/complaints/index.htm

Le numéro de téléphone fédéral pour des informations et des plaintes est 1-800-985-3059.

Visitez www.cms.gov/nosurprises/consumers pour plus d'informations sur vos droits en vertu de la loi fédérale.