Seus Direitos e Proteções Contra Contas Médicas Surpresa

O que é “cobrança do valor residual” (às vezes chamada de “cobrança surpresa”)?

Quando você consulta um médico ou outro prestador de saúde, pode ter certos custos do próprio bolso, como um copagamento, co-seguro ou franquia. Você pode ter custos adicionais ou ter que pagar a conta inteira se consultar um prestador ou visitar uma instalação de saúde que não está na rede do seu plano de saúde.

“Fora da rede” significa prestadores e instalações que não assinaram um contrato com seu plano de saúde para fornecer serviços. Prestadores fora da rede podem ser autorizados a cobrar a diferença entre o que seu plano paga e o valor total cobrado por um serviço. Isso é chamado de “cobrança do valor residual.” Esse valor provavelmente é maior do que os custos da rede para o mesmo serviço e pode não contar para a franquia ou o limite anual do seu plano.

“Cobrança surpresa” é uma cobrança do valor residual inesperada. Isso pode acontecer quando você não pode controlar quem está envolvido em seu atendimento—como quando você tem uma emergência ou quando agenda uma visita em uma instalação da rede, mas é tratado inesperadamente por um prestador fora da rede. Contas Médicas Surpresa podem custar milhares de dólares, dependendo do procedimento ou serviço.

Você está protegido contra cobrança do valor residual para:

Serviços de emergência

Se você tiver uma condição médica de emergência e receber serviços de emergência de um prestador ou instalação fora da rede, o máximo que podem cobrar de você é o valor de compartilhamento de custos da rede (como o copagamento, o co-seguro e a franquia). Você  não  pode ser submetido à cobrança do valor residual por esses serviços de emergência. Isso inclui serviços que você pode receber após estar em condição estável, a menos que você dê consentimento por escrito e renuncie às suas proteções contra cobrança do valor residual por esses serviços de pós-estabilização.

Certos serviços em um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede

Quando você recebe serviços de um hospital ou centro cirúrgico ambulatorial da rede, certos prestadores lá podem estar fora da rede. Nesses casos, o máximo que esses prestadores podem cobrar de você é o valor de compartilhamento de custos da sua rede. Isso se aplica a serviços de medicina de emergência, anestesia, patologia, radiologia, laboratório, neonatologia, cirurgião assistente, hospitalista ou intensivista. Esses prestadores  não  podem aplicar a cobrança do valor residual em você   e não podem exigir que você renuncie às suas proteções contra essa cobrança.

Se você receber tipos de serviços nessas instalações da rede, prestadores fora da rede  não  podem aplicar a cobrança do valor residual, a menos que você dê consentimento por escrito e renuncie às suas proteções.

Você  nunca  é obrigado a renunciar às suas proteções contra a cobrança do valor residual. Você também não é obrigado a receber atendimento fora da rede. Você pode escolher um prestador ou instalação na rede do seu plano.

Mais informações sobre seus direitos e proteções

Para informações específicas sobre as leis do seu estado, entre em contato com o comissário de seguros do estado onde você recebeu seu atendimento.

• Visite https://malegislature.gov/Laws/GeneralLaws/PartI/TitleXVI/Chapter111/Section228 para mais informações sobre seus direitos sob a lei estadual de MA.
• Visite http://www.gencourt.state.nh.us/rsa/html/xxx/329/329-31-b.htm para mais informações sobre seus direitos sob a lei estadual de NH.

Quando a cobrança do valor residual não é permitida, você também tem essas proteções:

Você é responsável apenas por pagar sua parte do custo (como o copagamento, o co-seguro e a franquia que você pagaria se o prestador ou a instalação estivesse na rede). Seu plano de saúde pagará quaisquer custos adicionais a prestadores e instalações fora da rede diretamente.

Geralmente, seu plano de saúde deve:

• Cobrir serviços de emergência sem exigir que você obtenha aprovação para os serviços com antecedência (também conhecido como "autorização prévia").
• Cubra serviços de emergência prestados por prestadores fora da rede.
• Baseie o que você deve ao profissional de saúde ou à instalação (compartilhamento de custos) no que seria pago a um profissional de saúde ou instalação dentro da rede e mostre esse valor na sua explicação de benefícios.
• Conte qualquer valor que você pague por serviços de emergência ou serviços fora da rede em direção ao seu dedutível dentro da rede e ao limite de gastos do seu bolso.

Entre em contato com a Mass General Brigham Patient Billing Solutions pelo telefone  1-617-726-3884 se você tiver dúvidas sobre sua conta.

Se você acredita que foi cobrado de forma errada, pode entrar em contato com:

Escritório do Procurador Geral de Massachusetts
1-888-830-6277
https://www.mass.gov/how-to/file-a-health-care-complaint

Departamento de Seguros de New Hampshire
1-603-271-2261
https://www.nh.gov/insurance/complaints/index.htm

O número de telefone federal para informações e reclamações é 1-800-985-3059.

Visite www.cms.gov/nosurprises/consumers  para mais informações sobre seus direitos sob a lei federal.