Qu'est-ce que les soins coordonnés ?

Lorsqu’une équipe de prestataires de soins de santé adopte une approche de soins coordonnés, ses membres travaillent ensemble pour organiser le plan de soins d’un patient afin d’obtenir les meilleurs résultats possible.

Le patient est activement impliqué dans ses propres soins, et tous les membres de l'équipe comprennent les besoins et les préférences uniques du patient. L’équipe communique clairement avec le patient, et ses membres communiquent entre eux, afin de lui fournir des soins et un soutien personnalisés. Les soins coordonnés sont importants pour tous les patients, mais ils le sont particulièrement pour les patients qui peuvent gérer plusieurs problèmes de santé.

La plupart des patients ont un médecin traitant (MT) qui les suit depuis longtemps. Il connaît les antécédents médicaux du patient, effectue des bilans de santé de routine et l'aide à gérer les problèmes de santé courants. Les médecins traitants orientent les patients vers un spécialiste lorsqu’ils ont besoin d’un diagnostic ou de soins particuliers pour une affection plus complexe, comme une maladie cardiaque, un cancer ou un trouble de santé comportementale tel que un trouble lié à l'usage de substances.

« Au cœur de l’approche des soins coordonnés se trouve le médecin traitant, qui défend les intérêts du patient », explique le Dr Moshe A. Rancier, MD. Le Dr Le Dr Rancier est médecin de soins primaires chez Mass General Brigham Community Physicians et soigne des patients à Pentucket Medical.

« Ce rôle crucial implique de maintenir une communication constante avec les spécialistes et l'équipe de soins pour garantir que les besoins du patient sont satisfaits », ajoute-t-il. « Ce faisant, le médecin traitant aide non seulement à obtenir les résultats de santé souhaités, mais prévient également les hospitalisations inutiles. Cela améliore la santé et le bien-être général du patient. »

Comment fonctionne l'approche des soins coordonnés ?

La coordination des soins peut aider à garantir qu'un patient bénéficie d'un traitement et d'un soutien individualisés et efficaces à chaque étape de son parcours. Chaque médecin traitant :

• Comprend les antécédents médicaux, les besoins actuels et les objectifs de santé du patient
• Dispense les soins appropriés au bon endroit et au bon moment
• Partage les connaissances au sein de l'équipe afin de s’assurer que toutes les personnes impliquées dans les soins du patient sont informées des changements dans sa santé, des nouveaux résultats d’analyses, d’imagerie, des médicaments, etc.
• Participe à l'élaboration d'un plan de soins holistique pour optimiser les résultats de santé du patient
• Surveille les progrès du patient et travaille avec d'autres prestataires pour ajuster le plan de soins si nécessaire
• Répond aux questions et préoccupations du patient

« Ce rôle crucial implique de maintenir une communication constante avec les spécialistes et l’équipe de soins pour garantir que les besoins du patient sont satisfaits », ajoute-t-il. « Ce faisant, le médecin traitant aide non seulement à obtenir les résultats de santé souhaités, mais prévient également les hospitalisations inutiles. Cela améliore la santé et le bien-être général du patient. »

Quels sont les avantages des soins coordonnés?

Les avantages des soins coordonnés comprennent :

• Les patients sont encouragés à être des membres actifs de leur équipe de soins de santé.
• Les prestataires de soins de santé favorisent des relations solides avec les patients et entre eux pour s'assurer que chacun comprend le plan et les objectifs de soins de santé.
• Les médecins de soins primaires orientent facilement les patients vers des spécialistes de confiance afin qu’ils bénéficient rapidement d’un diagnostic et d’options thérapeutiques avancées.
• Les médecins de soins primaires se coordonnent avec les spécialistes pour aider les patients à gérer leurs maladies chroniques, telles que le diabète ou l'hypertension artérielle.
• Les prestataires connaissent les antécédents médicaux et les antécédents familiaux de santé d'un patient et alertent de manière proactive l'équipe de soins des changements dans les besoins ou le plan de soins d'un patient.
• Les navigateurs de patients planifient les rendez-vous et les examens afin que les patients puissent bénéficier de bilans de santé, d'imagerie et d'analyses de laboratoire coordonnés dans un lieu pratique.
• Les membres de l'équipe orientent les patients vers des ressources utiles notamment des services d'interprétariat, des ressources et une assistance technologique, une aide financière, des services communautaires, etc.
• Les patients bénéficient d'expériences de soins de santé optimales grâce à une communication proactive et claire au sein de l'équipe.

Des soins pratiques et coordonnés

« Notre approche de soins coordonnés chez Mass General Brigham est conçue pour être fluide et efficace», explique le Dr Rancier. « Cela permet aux médecins de soins primaires de consulter tous les rendez-vous à venir et de s’assurer que le patient a effectué à l’avance les analyses et les examens d’imagerie nécessaires et qu’il connaît bien le lieu de son rendez-vous ainsi que le nom du spécialiste qu’il consultera. De plus, les médecins de soins primaires peuvent recevoir des réponses rapides de la part des spécialistes. Lorsque les spécialistes reçoivent des patients, ils peuvent consulter les notes et les résultats enregistrés dans notre système de dossier médical. Ce système permet à l'équipe de soins du patient de discuter facilement des résultats et de répondre à toutes les questions, ce qui rend l'expérience plus fluide. »

« Une coordination efficace des soins par l'équipe de soins primaires améliore les résultats de santé et a un impact positif sur le bien-être du patient », déclare le Dr Rancier.