توفير رعاية زراعة الكلى للمجتمعات المحرومة

تلتزم منظومة Mass General Brigham للرعاية الصحية بجعل الرعاية السريرية أكثر إنصافاً للمرضى من خلال تحويل رعاية زراعة الكلى.

تعد معدلات الإصابة بأمراض الكلى المزمنة (CKD) والفشل الكلوي أعلى بـ 4 مرات لدى المرضى السود، وأعلى بمرتين لدى المرضى من أصول إسبانية، مقارنة بالمرضى البيض من غير الأصول الإسبانية. ومع ذلك، غالباً ما يواجه المرضى السود ومن أصول إسبانية وصولاً محدوداً إلى عمليات زراعة الكلى المنقذة للحياة.

يشكل المرضى البيض من غير الأصول الإسبانية أكثر من 70٪ من قائمة انتظار زراعة الكلى في مستشفى Massachusetts General Hospital. ولكن إذا كانت قائمة الانتظار تعتمد فقط على معدلات الإصابة بمرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD) في المجتمع، فإن المرضى السود ومن أصول إسبانية سيشكلون 50٪ من القائمة.

هنا تأتي مبادرة الإنصاف في زراعة الكلى (EqKT) في منظومة Mass General، وهو برنامج شامل في تشيلسي، ماساتشوستس، وهي مجتمع ذو أغلبية من أصول إسبانية يقع شمال بوسطن مباشرة. على الرغم من أن البرنامج مقره في تشيلسي، إلا أنه يمكن إرسال الفريق إلى مواقع أخرى، ويمكن لغير المقيمين في تشيلسي القدوم إلى العيادة.

"نريد الخروج إلى المجتمع ورؤية المرضى في مجتمعهم بدلاً من إحضارهم إلى مركزنا. الفريق بأكمله ثنائي اللغة بالإسبانية والإنجليزية، وأعتقد أن ذلك يُحدث فرقاً كبيراً»، حسبما يقول Abraham Cohen Bucay، دكتور في الطب، وهو طبيب كلى في منظومة Mass General Brigham للرعاية الصحية وطبيب كلى رائد في مجال زراعة الكلى لمبادرة EqKT.

د. يصف Cohen وWinfred W. Williams، دكتور في الطب، وهو طبيب كلى في منظومة Mass General Brigham للرعاية الصحية ورئيس مشارك لقسم أمراض الكلى في Mass General، عملهما لجعل رعاية أمراض الكلى المزمنة أكثر سهولة في الوصول إليها للمجتمعات التي هي في أمس الحاجة إليها.

العوائق التي تواجه المرضى من الأقليات في نظام الرعاية الصحية

لماذا توجد فجوة كبيرة بين الحاجة إلى رعاية أمراض الكلى والوصول إلى الرعاية للمرضى من الأقليات؟ يوضح الدكتور Williams "أحد العوامل الكبيرة هو العنصرية الهيكلية وكيفية تأثير ذلك على مجتمعات الأقليات. هناك نقص في الوصول إلى رعاية صحية عالية الجودة، ونقص في الوصول إلى الإحالة المبكرة إلى أخصائيي الكلى، ثم هناك الكثير مما نسميه المحددات الاجتماعية للصحة التي تساهم في العبء الزائد لأمراض الكلى المزمنة (CKD) في المجتمعات التي تعاني من نقص الخدمات ونقص الموارد.". على سبيل المثال، 40% من المرضى من أصل إسباني و12% من المرضى الأمريكيين من أصل أفريقي ليس لديهم تأمين صحي، مما يؤثر على قدرتهم على تحمل تكاليف الرعاية الصحية.

.

العوامل البيئية التي تجعل من الصعب على المرضى من الأقليات الوصول إلى الرعاية متعددة الطبقات. يقول الدكتور Cohen: "هناك الكثير من العوائق. تمثل الانتقالات مشكلة، إذا لم يكن لديهم رعاية مدفوعة الأجر للأطفال، وإذا لم يكن لديهم إجازة مدفوعة الأجر. وأيضاً حواجز اللغة... إذا كنت تعيش راتبًا براتب ولا يمكنك ترك العمل لأنهم لن يدفعوا لك، فمن الصعب الوصول إلى مواعيدك."

تتطلب عملية الحصول على زراعة كلى خطوات عديدة، بما في ذلك:

• التشخيص الأولي لأمراض الكلى
• الإحالة إلى طبيب كلى للحصول على رعاية متخصصة
• تحاليل الدم وغيرها من الفحوصات المخبرية المطلوبة
• إدارة الأدوية
• التقييم لعملية الزرع
• وضع المريض على قائمة انتظار الزرع
• العثور على متبرع بالأعضاء محتمل. قد يتضمن ذلك العثور على متبرع حي، أو الانتظار لفترة طويلة للحصول على متبرع متوفى.
• .
• التحضير لعملية الزرع
• جراحة الزرع
• الرعاية بعد الزرع

هذه العملية متعددة الخطوات تجعل من الصعب للغاية على المرضى من الأقليات الوصول إلى الرعاية التي يحتاجونها. يقول الدكتور Cohen: "إنه أمر صعب للغاية إذا لم تكن معتاداً على التعامل مع النظام."

هناك أيضاً عوامل تاريخية تؤثر على المرضى من الأقليات أثناء تفاعلهم مع النظام الطبي. يقول الدكتور Williams: "هناك خوف من التعرض للاستغلال من قبل الأبحاث الطبية يشعر به العديد من هؤلاء المرضى. وهذا الأمر راسخ في ذاكرة السود في هذا البلد بسبب الانتهاكات التي تعرض لها المزارعون الأمريكيون من أصل أفريقي في مقاطعة ماكون، ألاباما، نتيجة تجربة توسكيجي سيئة السمعة لمرض الزهري التي استمرت 40 عاماً التي أجرتها هيئة الصحة العامة الأمريكية ومراكز السيطرة على الأمراض والوقاية منها (CDC)."

المشكلات معقدة ولا يمكن حلها بسهولة. يوضح الدكتور Williams: "لقد كنا نتحدث عن هذه القضايا منذ ما لا يقل عن 25 إلى 30 عاماً."

عوامل خطر الإصابة بأمراض الكلى لدى فئات الأقليات

بالإضافة إلى الحواجز الاجتماعية المعقدة ومتعددة الطبقات التي يواجهها مرضى الأقليات، كشفت الأبحاث على مدى العقد الماضي عن عوامل خطر وراثية محددة تساهم في هذه المشكلة. بالنسبة للمرضى من أصول أفريقية أمريكية، اكتشف الباحثون أن 2 مما يُسمى بمتغيرات الخطر في جين apolipoprotein-L1 (أبوليبوبروتين-إل1) مرتبطان بخطر كبير للإصابة بمرض الكلى المزمن.

يقول الدكتور Williams: "إذا ورثت نسختين من أي من المتغيرين، فأنت لا تعاني فقط من خطر أعلى للإصابة بمرض الكلى المزمن، بل أنت أيضاً في خطر أعلى لتطور المرض بشكل أسرع إلى مرض الكلى في المرحلة النهائية."

تلعب الكلى دوراً أساسياً في الجسم، حيث تقوم بتصفية دمك وإزالة الفضلات والسوائل الزائدة على شكل بول. يحدث فشل الكلى، أو مرض الكلى في المرحلة النهائية (ESRD)، عندما تفقد الكلى 90٪ من وظائفها. العلاج الوحيد للمرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية هو غسيل الكلى أو زراعة الكلى. يستخدم غسيل الكلى جهازاً لإزالة الفضلات من مجرى الدم.

يقول الدكتور Williams: "يغير فشل الكلى الحياة حقاً. لا يدرك الناس أنه بمجرد فشل كليتيك وتواجه احتمال الخضوع لغسيل الكلى أو زراعة الكلى، فإن ذلك يغير تماماً سير الأنشطة اليومية للمريض، مما قد يكون محبطاً للغاية. يمكن أن يكون الأمر محبطاً للغاية."

يمكن أن تساهم حالات صحية أخرى في خطر الإصابة بأمراض الكلى. يقول الدكتور Cohen: "الأمريكيون الأصليون وذوو الأصول الإسبانية أكثر عرضة للإصابة بـ السكري، وهو السبب الأكثر شيوعاً لمرض الكلى في المرحلة النهائية. لذا فهذا استعداد وراثي لديهم." يؤكد د. Williams: "إن معرفة عوامل الخطر لديك، مثل تاريخ عائلتك، أو إذا كنت تعاني من ارتفاع ضغط الدم، يحدث فرقاً كبيراً."

"نصف المرضى الذين يعانون من مرض الكلى في المرحلة النهائية في الولايات المتحدة مصابون بالسكري وارتفاع ضغط الدم، وتتأثر مجتمعات الأقليات بشكل غير متناسب بهذه الحالات الأيضية."

معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) ودوره في تفاوت رعاية الكلى

معدل الترشيح الكبيبي المقدر، أو eGFR، هو مقياس لمدى كفاءة عمل الكليتين. يشير انخفاض مستوى معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) إلى وجود مرض كلوي أكثر خطورة. إنه يقيس مستوى الكرياتينين (وهو منتج فضلات يتم ترشيحه عادةً بواسطة الكلى) في مجرى الدم. كما أنه يأخذ في الاعتبار عمر المريض وجنسه، وفي بعض الحالات، عرقه. يساعد مستوى معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) للمريض في تحديد ما إذا كان سيتم إحالته إلى طبيب كلى أم لا، أو وضعه في قوائم زراعة الكلى.

يوضح الدكتور Williams: "استندت المعادلات المستخدمة لحساب معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) إلى بيانات مستمدة في المقام الأول من مجموعات من العرق الأبيض في الغالب في السبعينيات." بسبب الاختلافات في معدل الترشيح الكبيبي المقاس (وليس المقدر) بين المرضى البيض والسود، تم إدخال معامل العرق من قبل الباحثين كعامل تصحيح في حساب معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR). ونتيجة لذلك، تم تقدير مستويات معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) للمرضى السود بشكل قاطع على أنها أعلى من مستويات المرضى البيض، وهي نتيجة تؤثر بشكل كبير حتى يومنا هذا على رعاية الأفراد في مراحل متقدمة من مرض الكلى. يقلل معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) المرتفع من قدرة الفرد على الحصول على إحالة في الوقت المناسب إلى رعاية متخصصة في الكلى والاستعداد للعلاجات لمعالجة الفشل الكلوي. يقول الدكتور Williams: "قد تنشأ مضاعفات بينما تنتظر انخفاض مستوى معدل الترشيح الكبيبي المقدر (eGFR) إلى مستويات أدنى تشير إلى حان وقت الإحالة إلى الرعاية المتخصصة. لقد بُذل جهد كبير في العامين الماضيين لإلغاء معامل العرق الأسود تماماً من هذه المعادلات واستخدام مؤشرات مصلية أخرى لوظائف الكلى، مثل استخدام المؤشر الحيوي سيستاتين سي، الذي يلغي تأثير العرق والجنس."

كلما تم تشخيص مرض الكلى في وقت مبكر، كانت النتائج أفضل للمريض. يقول الدكتور Cohen: "إنه يُحدث فرقاً كبيراً. لدينا العديد من الأدوية التي يمكننا إعطاؤها للمرضى اعتماداً على تشخيصهم، ولكن هناك العديد من الأشياء التي يمكننا القيام بها لمنع تطور مرض الكلى إذا اكتشفناه مبكراً."

كانت منظومة Mass General Brigham للرعاية الصحية رائدة في إدراك الضرر الذي يمكن أن يسببه استخدام معامل العرق للمرضى من الأقليات. يسمح تحديث سياسة منظومة Mass General الآن للمرضى الذين تأثروا سابقاً بالحساب القائم على العرق بالحصول على رصيد مقابل زيادة الوقت في قائمة الانتظار.

مبادرة الإنصاف في زراعة الكلى في ماس جنرال

أُطلقت مبادرة الإنصاف في زراعة الكلى (EqKT) في منظومة Mass General في مارس 2022 لمعالجة التفاوتات في علاج أمراض الكلى لدى الأقليات. يقول الدكتور Cohen: "أفكر في المبادرة كبرنامج شامل. فالأمر لا يقتصر على شيء واحد مثل الذهاب إلى تشيلسي، على الرغم من أن هذا ربما يكون الجزء الأكثر أهمية كبيرة. في المراحل الأولى من هذه العملية - مثل التشخيص، والتوعية، والتعليم، والإحالات، وكل تلك الأمور - قمنا بإنشاء مواد تعليمية للمرضى وكذلك لأطبائنا المحيلين. كما قمنا بتغيير معادلة معدل الترشيح الكبيبي (eGFR) بحيث لا تتضمن معامل العرق."

يقول الدكتور Williams: "أعتقد أن التواصل مع المجتمعات من خلال مبادرات التوعية، وبناء الثقة، وإقامة الشراكات المناسبة مع أصحاب المصلحة الموثوق بهم في المجتمع يقطع شوطًا طويلاً في محاولة تصحيح مظالم الماضي."

د. يقود Cohen فريق رعاية الزراعة، جنبًا إلى جنب مع منسق ممرض، وأخصائي اجتماعي، وموجه للمرضى في مجال الصحة والعافية. إنهم يقدمون رعاية طبية وتعليمًا متعدد اللغات، سواء كان ذلك افتراضيًا أو حضوريًا. إنهم يربطون المرضى بموارد مثل وسائل النقل وبنوك الطعام. من خلال جعل الرعاية أكثر سهولة في المجتمع المحلي، يعمل الفريق على معالجة المحددات الاجتماعية للصحة التي صعّبت وصول المرضى إلى العلاج الطبي. يقول: "إننا نحاول إشراك المرضى في وقت مبكر، وإدراجهم في قائمة الانتظار في أقرب وقت ممكن ليبدأوا في كسب الوقت على القائمة". في المتوسط، ينتظر المرضى من 5 إلى 8 سنوات للحصول على كلية من متبرع متوفى.

يقوم فريق الزراعة أيضًا بتثقيف المرضى وعائلاتهم حول فوائد التبرع بالكلى من متبرع حي، وهو خيار أسرع للحصول على عضو من متبرع. تستمر عملية زراعة الكلى من متبرع حي، سواء كان قريبًا أو غير قريب، لفترة أطول بـ 5 إلى 10 سنوات من الكلى المأخوذة من متبرعين متوفين.

يقول الدكتور Cohen: "هناك الكثير من المفاهيم الخاطئة حول التبرع بالكلى من متبرع حي، ونحن نحاول معالجتها. على سبيل المثال، لا يشترط أن يكون المتبرع فردًا من العائلة. ما نخبر به المتلقين هو أنه يجب عليك العثور على شخص يتمتع بصحة جيدة بما يكفي للتبرع بكلية، ومستعد لمنحك كلية. هذان هما العاملان الوحيدان." إذا وجد المريض متبرعاً حياً لا يتطابق معه مباشرة، فيمكنه المشاركة في برنامج التبرع المتبادل بالكلى في منظومة Mass General، مما يمكنه من الحصول على كلية جديدة من متبرع حي آخر.

مواصلة تطوير رعاية زراعة الكلى

حققت مبادرة EqKT نتائج واعدة حتى الآن، حيث خضع أول مريض لعملية زراعة ناجحة، ويتم حالياً علاج عشرات المرضى من أمراض الكلى المزمنة، كما يتم إدراج المزيد منهم في قائمة انتظار الزراعة.

يقول الدكتور Williams: "أعتقد أن لدينا مجالاً كبيراً للتطور، ولإجراء أنواع الدراسات التي تُظهر أن هذا النوع من التدخل في المجتمع يُحدث فرقاً."